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上传时间:2013-12-29 来源:黑龙江建设安全监督网

安全生产工作点多面广,任务重、要求高、责任大,且安全事故发生的时间、区域和层级难以把握,因而抓安全生产工作容易产生畏难...

公路水运工程施工安全生产监督申请书 G1511 日兰高速济宁临沂界至京台高速东段路面大修工程工程项目已具备 开工条件,申请办理工程安全生产监督手序。

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黄炜 0531-85693215 0531-85693215 biyf@163.com 电子邮件: 单位地址:

山东省济南市舜耕路 19 号 邮政编码:

申请单位:山东省交通运输厅公路局 (公 章) 2013 年 月 日 附件:1. 有关部门批复该工程项目的文件; 2. 施工、监理合同副本; 3. 施工单位项目经理部组织机构,安全管理组织机构和安全管理人员及 资质情况,施工单位安全许可证,安全文明生产施工组织计划; 4. 监理单位安全工作计划,安全管理体系; 5. 建设单位安全管理体系,建设项目计划进度安排。

注:本申请书由建设单位填写。 附表一 公路水运工程施工安全生产监督申请书 编号:01 工程名称 G1511 日兰高速济宁临沂界至京台高速东 段路面大修工程 济宁市公路工程公司 施工标段 一标段 山东临沂交通工程咨 询监理中心 主要问题 施工单位 监理单位 检查 情况 好 好 好 序号 1 2 3 4 5 6 检查内容 施工单位三类人员.特种作业人员持证上岗情况 施工特种设备检验.验收情况 员工的安全培训教育情况 水上水下作业许可、航行通告等办理情况 施工单位安全生产管理制度的建立与落实情况 施工单位安全生产管理机构或专职安全员的设 置和履行职责情况 无水上水下作业 好 好 7 施工组织设计中的安全技术措施、危险性较大 工程专项施工方案 好 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 临时用电方案 危险源识别评估、监控情况 应急预案制定与演练情况 消防和危险品管理情况 安全生产费用使用及意外伤害保险办理情况 施工驻地建设情况 安全监理责任制落实情况 安全监理计划的制定与落实情况 施工组织设计和专项方案审查情况 督促隐患整改情况 安全监理台帐和安全监理日志 好 好 好 好 好 好 好 好 好 无 好 建设单位意见:

(公章) 2013 年 月 日 注: 1.本表由建设单位组织检查填写后,连同与检查内容相关的资料一并报送公路水运工程安全生产监督管理部门存档。 2. 检查情况以“好、中、差”评价,“好、中、差”分别对应符合安全生产条件;尽管尚有少量不完善的地方,但不影响 施工现场安全生产;不符合安全生产条件。

3. 本表一式二份,建设单位、公路水运工程安全生产监督管理部门各存一份。 附表一 公路水运工程施工安全生产监督申请书 编号:02 工程名称 G1511 日兰高速济宁临沂界至京台高速东 段路面大修工程 山东泰东公路工程有限公司 施工标段 二标段 山东临沂交通工程咨 询监理中心 主要问题 施工单位 监理单位 检查 情况 好 好 好 序号 1 2 3 4 5 6 检查内容 施工单位三类人员.特种作业人员持证上岗情况 施工特种设备检验.验收情况 员工的安全培训教育情况 水上水下作业许可、航行通告等办理情况 施工单位安全生产管理制度的建立与落实情况 施工单位安全生产管理机构或专职安全员的设 置和履行职责情况 无水上水下作业 好 好 7 施工组织设计中的安全技术措施、危险性较大 工程专项施工方案 好 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 临时用电方案 危险源识别评估、监控情况 应急预案制定与演练情况 消防和危险品管理情况 安全生产费用使用及意外伤害保险办理情况 施工驻地建设情况 安全监理责任制落实情况 安全监理计划的制定与落实情况 施工组织设计和专项方案审查情况 督促隐患整改情况 安全监理台帐和安全监理日志 好 好 好 好 好 好 好 好 好 无 好 建设单位意见:

(公章) 2013 年 月 日 注: 1.本表由建设单位组织检查填写后,连同与检查内容相关的资料一并报送公路水运工程安全生产监督管理部门存档。 2. 检查情况以“好、中、差”评价,“好、中、差”分别对应符合安全生产条件;尽管尚有少量不完善的地方,但不影响 施工现场安全生产;不符合安全生产条件。

3. 本表一式二份,建设单位、公路水运工程安全生产监督管理部门各存一份。 附表一 公路水运工程施工安全生产监督申请书 编号:03 工程名称 G1511 日兰高速济宁临沂界至京台高速东 段路面大修工程 永昌路桥集团有限公司 施工标段 三标段 山东临沂交通工程咨 询监理中心 主要问题 施工单位 监理单位 检查 情况 好 好 好 序号 1 2 3 4 5 6 检查内容 施工单位三类人员.特种作业人员持证上岗情况 施工特种设备检验.验收情况 员工的安全培训教育情况 水上水下作业许可、航行通告等办理情况 施工单位安全生产管理制度的建立与落实情况 施工单位安全生产管理机构或专职安全员的设 置和履行职责情况 无水上水下作业 好 好 7 施工组织设计中的安全技术措施、危险性较大 工程专项施工方案 好 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 临时用电方案 危险源识别评估、监控情况 应急预案制定与演练情况 消防和危险品管理情况 安全生产费用使用及意外伤害保险办理情况 施工驻地建设情况 安全监理责任制落实情况 安全监理计划的制定与落实情况 施工组织设计和专项方案审查情况 督促隐患整改情况 安全监理台帐和安全监理日志 好 好 好 好 好 好 好 好 好 无 好 建设单位意见:

(公章) 2013 年 月 日 注: 1.本表由建设单位组织检查填写后,连同与检查内容相关的资料一并报送公路水运工程安全生产监督管理部门存档。 2. 检查情况以“好、中、差”评价,“好、中、差”分别对应符合安全生产条件;尽管尚有少量不完善的地方,但不影响 施工现场安全生产;不符合安全生产条件。

3. 本表一式二份,建设单位、公路水运工程安全生产监督管理部门各存一份。 附表一 公路水运工程施工安全生产监督申请书 编号:04 工程名称 G1511 日兰高速济宁临沂界至京台高速东 段路面大修工程 山东省公路建设(集团)有限公司 施工标段 四标段 山东临沂交通工程咨 询监理中心 主要问题 施工单位 监理单位 检查 情况 好 好 好 序号 1 2 3 4 5 6 检查内容 施工单位三类人员.特种作业人员持证上岗情况 施工特种设备检验.验收情况 员工的安全培训教育情况 水上水下作业许可、航行通告等办理情况 施工单位安全生产管理制度的建立与落实情况 施工单位安全生产管理机构或专职安全员的设 置和履行职责情况 无水上水下作业 好 好 7 施工组织设计中的安全技术措施、危险性较大 工程专项施工方案 好 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 临时用电方案 危险源识别评估、监控情况 应急预案制定与演练情况 消防和危险品管理情况 安全生产费用使用及意外伤害保险办理情况 施工驻地建设情况 安全监理责任制落实情况 安全监理计划的制定与落实情况 施工组织设计和专项方案审查情况 督促隐患整改情况 安全监理台帐和安全监理日志 好 好 好 好 好 好 好 好 好 无 好 建设单位意见:

(公章) 2013 年 月 日 注: 1.本表由建设单位组织检查填写后,连同与检查内容相关的资料一并报送公路水运工程安全生产监督管理部门存档。 2. 检查情况以“好、中、差”评价,“好、中、差”分别对应符合安全生产条件;尽管尚有少量不完善的地方,但不影响 施工现场安全生产;不符合安全生产条件。

3. 本表一式二份,建设单位、公路水运工程安全生产监督管理部门各存一份。 附表二 公路水运工程建设、勘察设计、监理、试验、检测单位 安全生产责任人汇总表 工程名称:

G1511 日兰高速济宁临沂界至京台高速东段路面大修工程 工程 规模 大修 编号: 鲁交规划 [2012]147 号 批准 概算 元 安全 专项 经费 单位责任人 万元 批准文号 建设 单位 山东省交通运输厅公路局 项目责任人 承揽 工程 范围 济宁市鸿翔公路 勘察设计研究院 山东临沂交通 工程咨询监理中心 勘察 单位 设计 单位 监理 单位 单位责任人 项目责任人 公路行业 (甲级) 公路行业 (甲级) 单位责任人 项目责任人 单位责任人 项目责任人 单位责任人 项目责任人 李世华 胡鹏飞 黄治增 承揽 工程 范围 承揽 工程 范围 承揽 工程 范围 刘新民 试验检 测单位 填报单位 (公章): 填报人:

年 月 日 注:本表由建设单位统一填报,填表单位要盖公章。如从业单位不止一家,可加 行填写。 附表三 公路水运工程施工单位(施工总承包)安全生产责任人汇总表 工程名称:

G1511 日兰高速济宁临沂界至京台高速东段路面大修工程 标段 单位名称 施工内容 合同价 (万元) 单位 责任人 项目 责任人 编号:

专职安全 管理人员 一 济宁市公路工程 公司 路面病 害维修 及罩面 路面病 害维修 及罩面 路面病 害维修 及罩面 单面波形 梁钢护栏 拆除及更 换 2745.0077 曹茂坤 闫发明 程涛 6297.3264 杜宗平 薛庆鹏 高景略 6671.3277 张站刚 王超 王田 6831.7778 袁沛金 张庆茂 温福国 二 山东泰东公路工 程有限公司 三 永昌路桥集团有 限公司 四 山东省公路建设 (集团)有限 公司 填报单位(公章): 填报人:

2013 年 月 日 注:1. 本表由建设单位统一填报, 填表单位要盖公章。如施工单位较多,可加 行填写。

2. 单位责任人包括企业法定代表人、企业安全生产工作的负责人, 项目责 任人包括项目经理、 项目副经理和项目总工, 专职安全生产管理人员指施工现场 专职安全员。 附表四 公路水运工程安全生产责任承诺书 单位名称:G1511 日兰高速济宁临沂界至京台高速东段路面大修工程建设指挥部办公室 单位性质:建设 工程项目 建设规模 (承揽内容) 单位责任人 (法人代表) 单位责任人承诺 本人郑重承诺:

认真履行单位责任人的安全责任,本人工作范围内出现安全问题和事故时,原意接受责 任追究和处罚。 G1511 日兰高速济宁临沂界至 京台高速东段路面大修工程 病害维修、路面工程、安保设施 标段 合同价 (万元) 项目责任人 一、二、三、 四、采购、监理 23528.4396 单位:

(公章) 姓名:(签字) 联系电话:

项目责任人承诺 本人郑重承诺: 年 月 日 认真履行项目责任人的安全责任,本人工作范围内出现安全问题和事故时,原意接受责 任追究和处罚。 单位:

(公章) 姓名:(签字) 联系电话: 年 月 日 注:本表由建设单位组织填报,建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位 分别填写;单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测;责任人 姓名必须为责任人亲笔签名。 附表四 公路水运工程安全生产责任承诺书 单位名称:济宁市鸿翔公路勘察设计研究院 工程项目 建设规模 (承揽内容) 单位责任人 (法人代表) G1511 日兰高速济宁临沂界至京台 高速东段路面大修工程 病害维修、路面工程、安保设施 单位性质:设计 标段 合同价 (万元) 项目责任人 (项目经理) 胡鹏飞 李世华 单位责任人承诺 本人郑重承诺:

认真履行单位责任人的安全责任,本人工作范围内出现安全问题和事故时,原意接受责 任追究和处罚。 单位:

(公章) 姓名:(签字) 联系电话:

项目责任人承诺 本人郑重承诺: 年 月 日 认真履行项目责任人的安全责任,本人工作范围内出现安全问题和事故时,原意接受责 任追究和处罚。 单位:

(公章) 姓名:(签字) 联系电话: 年 月 日 注:本表由建设单位组织填报,建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位 分别填写;单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测;责任人 姓名必须为责任人亲笔签名。 附表四 公路水运工程安全生产责任承诺书 单位名称:山东临沂交通工程咨询监理中心 工程项目 建设规模 (承揽内容) 单位责任人 (法人代表) G1511 日兰高速济宁临沂界至京台 高速东段路面大修工程 病害维修、路面工程、安保设施 标段 合同价 (万元) 项目责任人 (项目经理) 刘新民 单位性质:监理 施工监理服务 黄治增 单位责任人承诺 本人郑重承诺:

认真履行单位责任人的安全责任,本人工作范围内出现安全问题和事故时,原意接受责 任追究和处罚。 单位:

(公章) 姓名:(签字) 联系电话:

项目责任人承诺 本人郑重承诺: 年 月 日 认真履行项目责任人的安全责任,本人工作范围内出现安全问题和事故时,原意接受责 任追究和处罚。 单位:

(公章) 姓名:(签字) 联系电话: 年 月 日 注:本表由建设单位组织填报,建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位 分别填写;单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测;责任人 姓名必须为责任人亲笔签名。 附表四 公路水运工程安全生产责任承诺书 单位名称:济宁市公路工程公司 工程项目 建设规模 (承揽内容) 单位责任人 (法人代表) G1511 日兰高速济宁临沂界至京台 高速东段路面大修工程 病害维修、路面工程、安保设施 标段 合同价 (万元) 项目责任人 (项目经理) 单位性质:施工 一 6831.7778 袁沛金 单位责任人承诺 张庆茂 本人郑重承诺:

认真履行单位责任人的安全责任,本人工作范围内出现安全问题和事故时,原意接受责 任追究和处罚。 单位:

(公章) 姓名:(签字) 联系电话:

项目责任人承诺 本人郑重承诺: 年 月 日 认真履行项目责任人的安全责任,本人工作范围内出现安全问题和事故时,原意接受责 任追究和处罚。 单位:

(公章) 姓名:(签字) 联系电话: 年 月 日 注:本表由建设单位组织填报,建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位 分别填写;单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测;责任人 姓名必须为责任人亲笔签名。 附表四 公路水运工程安全生产责任承诺书 单位名称:山东泰东公路工程有限公司 工程项目 建设规模 (承揽内容) 单位责任人 (法人代表) G1511 日兰高速济宁临沂界至京台 高速东段路面大修工程 病害维修、路面工程、安保设施 标段 合同价 (万元) 项目责任人 (项目经理) 单位性质:施工 二 6671.3277 张站刚 单位责任人承诺 王超 本人郑重承诺:

认真履行单位责任人的安全责任,本人工作范围内出现安全问题和事故时,原意接受责 任追究和处罚。 单位:

(公章) 姓名:(签字) 联系电话:

项目责任人承诺 本人郑重承诺: 年 月 日 认真履行项目责任人的安全责任,本人工作范围内出现安全问题和事故时,原意接受责 任追究和处罚。 单位:

(公章) 姓名:(签字) 联系电话: 年 月 日 注:本表由建设单位组织填报,建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位 分别填写;单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测;责任人 姓名必须为责任人亲笔签名。 附表四 公路水运工程安全生产责任承诺书 单位名称:永昌路桥集团有限公司 工程项目 建设规模 (承揽内容) 单位责任人 (法人代表) G1511 日兰高速济宁临沂界至京台 高速东段路面大修工程 病害维修、路面工程、安保设施 标段 合同价 (万元) 项目责任人 (项目经理) 单位性质:施工 三 6297.3264 杜宗平 单位责任人承诺 薛庆鹏 本人郑重承诺:

认真履行单位责任人的安全责任,本人工作范围内出现安全问题和事故时,原意接受责 任追究和处罚。 单位:

(公章) 姓名:(签字) 联系电话:

项目责任人承诺 本人郑重承诺: 年 月 日 认真履行项目责任人的安全责任,本人工作范围内出现安全问题和事故时,原意接受责 任追究和处罚。 单位:

(公章) 姓名:(签字) 联系电话: 年 月 日 注:本表由建设单位组织填报,建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位 分别填写;单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测;责任人 姓名必须为责任人亲笔签名。 附表四 公路水运工程安全生产责任承诺书 单位名称:山东省公路建设(集团)有限公司 工程项目 建设规模 (承揽内容) 单位责任人 (法人代表) G1511 日兰高速济宁临沂界至京台 高速东段路面大修工程 安保设施 标段 合同价 (万元) 项目责任人 (项目经理) 单位性质:施工 四 2745.0077 曹茂坤 单位责任人承诺 闫发明 本人郑重承诺:

认真履行单位责任人的安全责任,本人工作范围内出现安全问题和事故时,原意接受责 任追究和处罚。 单位:

(公章) 姓名:(签字) 联系电话:

项目责任人承诺 本人郑重承诺: 年 月 日 认真履行项目责任人的安全责任,本人工作范围内出现安全问题和事故时,原意接受责 任追究和处罚。 单位:

(公章) 姓名:(签字) 联系电话: 年 月 日 注:本表由建设单位组织填报,建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位 分别填写;单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测;责任人 姓名必须为责任人亲笔签名。

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