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上传时间:2013-01-23 来源:建设工程安全监督备案

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监督备案号: 建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称:

建设单位:

(申报单位) 申报日期:

(盖章) 江 苏 省 建 筑 安 全 监 督 总 站 制 申 报 说 明 1、建设单位到安监机构领取本表,按要求填报。

2、办理安全监督备案时,所提交的申报资料须装订成册,申报资料中 第 2、3、9 项应提供原件备核。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料,符合条件的 5 日 内办理完备案手续;资料不全或不符合条件的,自收到备案资料之日起 5 日 内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后 5 日内发出《建设工程安全监督 通知书》 。

5、工程类型:建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91 号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表,各安全责任主体单位名称应填写全 称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实 性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、 《建设工程安全监督备案申报表》一式四份,安监机构、建设单位、 监理单位、施工单位各一份。 1-1 建设工程安全监督备案申请书 (安监机构) : 今有我单位建设的 工程,按照 《建设工程安全生产管理条例》 、 《建筑工程施工许可证管理办法》 、 《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定,现携下列材料 到你单位办理工程安全监督备案手续。 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 申报资料 建设工程开工安全生产条件审查表 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核 合格证书 施工现场安全管理网络及安全技术措施 施工现场平面布置图 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 工程项目安全生产事故应急救援预案 保险缴纳凭证 安全文明施工措施费支付计划或凭证 其它规定需要的文件 证书(合同) 号 联 系 人:

联系电话: 建设单位(盖章) :

年 月 日 1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工程名称 工 程 概 况 工程地点 安全文明 施工目标 合同开工日期 工程类型 建筑面积 m2 合同竣工日期 结构/层次 工程造价 万元 建 设 单 位 名 地 称 址 组织机构 代码证 联系电话 联系电话 法定代表人 项目负责人 现场负责人 名 地 称 址 监 理 单 位 总监 代表 资质等级 法定代表人 项目 总监 姓 名 资质证书号 组织机构 代码证 联系电话 资格证书号 姓 名 联系电话 资格证书号 姓 名 姓 名 监 理 工程师 资格证书号 姓 名 资格证书号 姓 名 监 理 工程师 资格证书号 姓 名 资格证书号 姓 名 监 理 工程师 资格证书号 称 址 资格证书号 名 地 组织机构代码证 施 工 总 承 包 单 位 项目 经理 资质证书号 法定代表人或 委托负责人 企业技术负责人 企业分管安全负责人 姓 名 安全生产 许可证编号 资质等级 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 联系电话 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 资格等级 及证书号 项目技术负责人 安全员 安全员 安全员 安全员 名 专 地 称 址 业 组织机构代码证 承 资质证书号 包 单 位 法定代表人或 委托负责人 单位技术负责人 单位分管安全负责人 姓 名 安全生产 许可证编号 资质等级 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 联系电话 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 项目 经理 资格等级 及证书号 项目技术负责人 安全员 安全员 安全员 名 地 劳 务 分 包 单 位 组织机构代码证 资质证书号 法定代表人或 委托负责人 单位分管安全负责人 安全员 安全员 安全员 拟进场的大型机械设备情况:

称 址 安全生产 许可证编号 资质等级 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 序号 1 2 3 设备名称 规格型号 数量 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 建设单位(公章) 年 月 日 施意 工 单 位见 (盖章) 年 月 日 监意 理 单 位见 (盖章) 年 月 日 1-3 工程名称:

施工单位:

监理单位: 序号 1 建设工程开工安全生产条件审查表 建设单位:

项目经理:

项目总监: 审 查 内 容 审查意见 施工单位是否持有安全生产许可证 项目安全生产责任体系建立情况。

是否按规定建立了安全生产 管理机构, 并按规定配备专职安全生产管理人员, 项目负责人、 专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书, 并在 有效期内。

施工现场安全生产管理制度建立情况 是否已按规定签订安全生产协议书 是否按规定编制了施工组织设计,专项方案是否有计划 安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案 施工现场“三通一平” 、 “施工标牌”等设置情况 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案 其它事项 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 审查结论: 项目负责人:

建设单位(公章) 年 月 日 注:本表一式四份,建设单位、监理单位、施工单位各一份,另一份为安全 监督备案的附件材料。 1-4 建设单位项目负责人 施工单位技术负责人 施工现场平面布置图 总监理工程师 项目经理 项目经理签字:

施工单位(章) 年 月 日 总监理工程师签字:

监理单位(章) 年 月 日 项目负责人签字:

建设单位(章) 年 月 日 施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、 文明有序”的总体要求,应详细标明办公区、施工区、生活区。 1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表 工程名称 建设单位负责人 施工单位技术负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 交底项目 地上管线,如毗邻高压线、网线的状况 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 深基坑施工对周边环境的影响 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 施工现场的临建设施选址是否合理,结构是否安 全,围挡是否按标准设置 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等 人流密集区域的影响 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及 噪音、振动对环境的污染和危害 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文 观测资料 其它可能造成严重后果的危险源 总监理工程师 项目经理 交底情况 交底方负责人签字: 见证方负责人签字: 接收方负责人签字: 建设单位(章) 年 月 可另附页 日 监理单位(章) 年 月 日 施工单位(章) 年 月 日 1-6 危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 施工单位 监理单位 分部分项工程 一、基坑支护、降 水工程 二、 土方开挖工程 □ □ □ □ □ 内 容 结构层次 项目经理 总监理工程师 预计实施时间 开挖深度超过 3m(含 3m)的基坑(槽)支护、降水工程 虽未超过 3m 但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽) 支护、降水工程 土方开挖深度超过 3m(含 3m)的基坑(槽)的土方 开挖工程 各类工具式模板工程:包括滑模、爬模、大模、 飞模等工程 混凝土模板支撑工程:搭设高度 5m 及以上 ;搭设 跨度 10 m 及以上;施工总载荷 10KN/㎡及以上;集中 线荷载 15KN/㎡及以上;高度大于支撑水平投影宽度 且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 三、模板工程 及支撑体系 □ □ 四、 起重吊装安装 拆卸工程 □ □ □ □ 五、脚手架工程 □ □ □ □ 六、拆除、爆破工程 □ 承重支撑系统:用于钢结构安装等满堂支撑体系 采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在 10KN 及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸 搭设高度在 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程 附着整体和分片提升脚手架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程 建筑物、构筑物拆除工程 □ □ □ □ 七、其 他 □ □ □ 采用爆破拆除工程 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相 关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施(可另附页) : 项目经理(签字) : 总监理工程师(签字) : 项目负责人(签字) : 单位(盖章) 年 填写 说明 月 单位(盖章) 日 年 建设单位(盖章) 月 日 年 月 日 本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程, 应在以上栏目所列的相应分部分项 工程前的 “□”内打上“√” ,没有的应在“□”内打“×” 1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 施工单位 监理单位 内容 □ 一、深 基 坑 工 程 □ 开挖深度超过 5m (含 5m) 的基坑(槽)的土方开挖、 支护、 降水工程 开挖深度虽未超过 5m,但地质条件、周围环境和地下管 线复杂,或影响毗邻建筑(构筑)物安全的基坑(槽)的 土方开挖、支护、降水工程 □ □ 二、模板工程 及支撑体系 □ 工具式模板工程:包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程:搭设高度 8m 及以上 ;搭设跨 度 18m 及以上, 施工总载荷 15KN/㎡及以上, 集中线载荷 20KN/m 及以上 承重支撑系统:用于钢结构安装等满堂支撑体系,承 受单点集中荷载 700kg 以上 □ 三、 起重吊装安 装拆卸工程 □ 采用非常规起重设备、 方法, 且单件起吊重量在 100KN 以上的起重吊装工程 起重量 300KN 及以上的起重设备安装工程、安装高度 200m 及以上内爬起重设备的拆除工程 □ 四、脚手架 工 程 □ □ 搭设高度 50m 及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架 工程 架体高度 20m 及以上悬挑脚手架工程 结构层次 项目经理 总监理工程师 预计实施时间 分部分项工程 □ □ 五、拆除、爆破 工 程 □ □ 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有 毒有害气(液)体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的 特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、 交通、 电力设施、 通讯设施或其它建、 构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范 围的拆除工程 施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于 36m 及以上的钢结构安装工程; 跨度大于 60m 及以上的网架和索模结构安装工程 开挖深度超过 16m 的人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技 术标准的危险性较大的分部分项工程 □ □ 六、其 他 □ □ □ 安全管理措施(可另附页) : 项目经理(签字) : 总监理工程师(签字) : 项目负责人(签字) : 施工单位(盖章) 年 填写 说明 月 日 监理单位(盖章) 年 月 日 建设单位(盖章) 年 月 日 本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程,应在以上栏目所列的相应分部分项工程前 的 “□”内打上“√” ,没有的应在“□”内打“×”

监督注册号: 南京市建筑工程安全监督备案申报表 工程名称 苏宁环球?名都汇一期幕墙工程 施工单位 和兴玻璃铝业(上海)有限公司 (盖 章) (申报单位)南京环球乾阳房地产...

请登录常熟市住房和城乡建设局网址下载附件:http:///newsshow.php?type=guanli&Id=1622办理安全监督手续,应提供下列材料: 1、 建设工程基本情...

日内退回备案资料,并说明理由和补充意见. 5、安监站办理工程安全监督备案后,发出《建设工程安全监督通知 书》. ▲ 《建设工程安全监督备案申报表》、《建设工程安全监...

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